Dor nas costas: o que a OMS recomenda e o que desaconselha

O que a OMS oferece e o que desaconselha: a régua

A OMS classifica cada intervenção em "pode ser oferecida" ou "não usar de rotina", e todas as que aparecem abaixo são recomendações condicionais, nenhuma forte. A tabela mostra a posição e a certeza da evidência de cada uma.

Duas notas sobre as linhas que não estão na tabela. A OMS também recomenda, como boa prática, que produtos de apoio à mobilidade sejam oferecidos depois de avaliação centrada na pessoa. E ela avalia medicamentos, mas qual usar, ou não, é decisão do médico. Por isso a tabela não os lista. No total, a OMS desaconselha de rotina 14 intervenções. A tabela traz as 4 que não são remédio; as outras 10 são medicamentos, injeções, produtos de ervas e perda de peso com medicamento.

Infográfico

Ler o infográfico em texto

8 das 11 intervenções da tabela da OMS (2023), todas condicionais, com a certeza da evidência

Certeza da evidência em cada linha

Pode ser oferecido (Recomendação condicional a favor)

• Exercício estruturado: Baixa
• Agulhamento: Baixa
• Educação e orientação: Muito baixa
• Massagem: Muito baixa
• Condicional: nenhuma é recomendação forte

Não usar de rotina (Recomendação condicional contra)

• Ultrassom terapêutico: Baixa
• Tração: Muito baixa
• TENS: Muito baixa
• Colete, cinta e suporte: Muito baixa
• Condicional: contra o uso de rotina

Fonte: OMS, diretriz para o manejo não cirúrgico da dor lombar crônica primária em adultos, 2023. Dor lombar crônica sem causa específica, em adultos. Medicamentos: a OMS avalia, o médico escolhe. Orientação médica antes de qualquer mudança.

O que pode ser oferecido

"Pode ser oferecido" é a expressão da OMS para uma recomendação fraca: a diretriz acha razoável, não obrigatória. A própria OMS observa que uma intervenção isolada pode não bastar e fala em um conjunto de opções.

Sobre agulhamento, há divergência entre órgãos. A OMS diz que pode ser oferecido (certeza baixa), enquanto o NICE, na diretriz britânica NG59, recomenda não oferecer acupuntura. Duas fontes sérias chegarem a posições diferentes mostra uma base de estudos ainda frágil.

O que não usar de rotina

Para tração, ultrassom terapêutico, TENS e coletes, a OMS recomenda condicionalmente contra o uso de rotina. A diretriz acrescenta que, nos casos de recomendação contra, parar a oferta de rotina é recomendado na maioria das situações. O NICE também diz para não oferecer cintas, espartilhos e tração. É a posição para a população em geral, e não uma opinião sobre o seu caso.

Por que "condicional" e "certeza baixa" importam

Certeza baixa quer dizer que novos estudos podem mudar a estimativa, e muito baixa, que a confiança é ainda menor. Por isso a OMS diz "pode", e eu não escrevo que algo "resolve".

Exercício para dor nas costas: o que a Cochrane mostrou

Na maior revisão sobre o tema, a Cochrane de 2021, o exercício reduziu a dor na dor lombar crônica, com certeza moderada. Foram 249 ensaios clínicos e 24.486 adultos com dor lombar crônica inespecífica, com mais de 12 semanas de dor, idade média de 43,7 anos e 59% de mulheres. A dor média no início dos estudos era de 51 em uma escala de 0 a 100, em que 100 é a pior dor.

Os autores compararam exercício com nenhum tratamento, cuidado usual ou placebo, no ponto mais próximo de 3 meses. A dor ficou, em média, 15,2 pontos menor (intervalo de confiança de 95%: de 18,3 a 12,2 pontos menor). A limitação funcional, ou seja, a dificuldade de fazer as tarefas do dia a dia, ficou 6,8 pontos menor (intervalo de 8,3 a 5,3).

Os autores definiram de antemão 15 pontos como diferença importante para a dor e 10 para a função. Contra os outros tratamentos conservadores, o efeito foi pequeno: 9,1 pontos na dor e 4,1 na função, sem importância clínica pelo critério deles.

Exemplo: o que 15 pontos em 100 querem dizer

Imagine um grupo fictício cuja dor média sem tratamento seja 60 em 100. A diferença média de 15,2 pontos levaria o grupo que fez exercício a cerca de 45.

Três cuidados para não exagerar a leitura. O número é uma média de grupos, não a promessa de que a sua dor cairá 15 pontos. Vale para o primeiro acompanhamento, em torno de 3 meses, e não diz quanto o efeito dura. E vale para adultos com dor de mais de 12 semanas: se a sua dor é recente, a revisão não fala de você.

O que a revisão não diz

Os autores afirmam que não podem recomendar um tipo específico de exercício com base nesses resultados, e a OMS concorda: segundo a diretriz, não há evidência suficiente para dizer que uma modalidade é melhor que outra. Este guia também não indica tempo nem frequência.

Sobre a segurança, houve efeitos adversos relatados em 37 de 112 grupos de exercício (33%) e em 12 de 42 grupos de comparação (29%), na maioria leves, como dor muscular. Os autores avisam que o relato foi insuficiente para confirmar a segurança. As buscas foram até 2018, e a confiança nas evidências, segundo eles, é limitada.

Há ainda uma distinção da OMS que muda o que "exercício" quer dizer aqui: o exercício estruturado é o programa prescrito ou planejado por profissional de saúde, diferente do exercício por conta própria, como um programa de caminhada que você mesmo organiza. A OMS não avaliou conselho geral de atividade física para quem tem dor lombar crônica.

Programas personalizados e supervisionados tendem a ajudar mais, segundo a diretriz, e quem é idoso ou tem outras doenças precisa de avaliação antes, sobretudo sem supervisão. Para a atividade física em geral, a OMS tem outra diretriz, que explico no artigo sobre sarcopenia.

Como aplicar: perguntas para levar ao médico

O "como aplicar" deste guia é preparar a consulta, porque a diretriz pede que adultos com dor lombar crônica tenham uma avaliação clínica completa e que o programa seja planejado por profissional. Estas são as perguntas que eu levaria.

Quando não esperar: sinais de alerta

Alguns sinais pedem atendimento sem esperar que a dor passe. A diretriz da OMS não traz uma lista deles. Esta vem do NHS, do Reino Unido, e do protocolo de dor lombar da Secretaria Municipal de Saúde de Goiânia (2017), um documento municipal feito para profissionais da atenção primária. São fontes parciais para o leitor brasileiro, e nenhuma delas faz diagnóstico.

Pelo NHS, é emergência quando a dor vem com:

• dor no peito;
• dor, formigamento, fraqueza ou dormência nas duas pernas;
• perda de sensibilidade ao redor dos genitais ou do ânus;
• perda do controle da bexiga ou do intestino;
• início depois de um acidente grave.

Para esses casos, procure um pronto atendimento ou um serviço de urgência. Dor nas costas com dor no peito pede atendimento imediato.

O NHS pede atendimento no mesmo dia se há sensação de calor ou frio, calafrios ou mal-estar geral, ou dor intensa que começa de repente ou piora rápido. E pede consulta, sem urgência, se a dor atrapalha as atividades, não melhora em algumas semanas, piora à noite ou não melhora com o repouso, piora ao tossir ou espirrar, vem com perda de peso sem querer, ou com um caroço ou mudança no formato das costas.

O protocolo de Goiânia lista sinais parecidos para o profissional investigar: febre, trauma, emagrecimento, dor que piora à noite, história de câncer, fraqueza muscular e alteração urinária ou intestinal, além da dor que não responde ao tratamento.

O erro mais comum: procurar a dica antes do tipo de dor

O erro é tratar "dor nas costas" como um problema só e escolher a dica que apareceu primeiro: o alongamento do vídeo, a cinta da farmácia, o aparelho da clínica. A régua mostra o contrário. As recomendações são para um tipo de dor, com mais de 3 meses e sem causa específica, e são condicionais. O caminho começa por confirmar com o médico qual é o seu caso.

Esse método, de ler a fonte antes de seguir a dica, é o mesmo que uso no artigo sobre pressão alta e no de glicemia.